波音737工厂乱象调查：损坏的舱门铆钉、堆积的生产线压力
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波音的工厂内部日志显示，发生舱门脱落事故的那架737 MAX喷气式飞机在生产过程中出现了程序遗漏、混乱和延误。

Andrew Tangel，Sharon Terlep

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去年，在波音公司(Boeing)位于华盛顿州伦顿的工厂，一架未来交付的737 MAX喷气式飞机陷入生产停滞，当时的生产线序号为8789。压力正在堆积。

自9月1日工人发现机身铆钉损坏需要修理以来，两个多星期过去了。这部分机身由位于堪萨斯州威奇托的供应商Spirit AeroSystems组装，然后通过火车运往波音公司的工厂。

根据波音公司员工对这架喷气式飞机完工情况的内部记录，完工目标变化不断，随后员工将情况升级为“第三级”(Tier 3)优先级，此举旨在引起工厂高层的重视；几个月后，这架飞机在一场近乎悲剧的飞行中发生了舱门脱落事件。

根据9月17日Shipside Action Tracker(SAT)上的一份日志显示，一条内部信息写道：“$$TIER-CHG: 2 —— 3 $$”，用美元符号来标记情况正如何不断升级。SAT类似于一个工厂的线上聊天渠道，用于解决生产问题。《华尔街日报》(The Wall Street Journal)看到了上述纪录。

与上述门板相关的波音公司员工通讯内容此前未被报道，这些内容有助于说明为什么该门板会在1月5日美国阿拉斯加航空(Alaska Airlines)的一次航行途中脱落。这家工厂的生产一片混乱。根据SAT上的记录、查看过上述日志的人士以及对在该飞机上工作的波音员工的采访，工作人员无法按计划推进，显然也没有遵循程序，随着延误不断堆积，生产压力也越来越大。

工人的日志显示，工人完成该舱门框架周围受损铆钉修复工作所用时间是预估时间的50倍。种种延误的时长从半小时到若干天不等。上述日志显示，在前一天要求进行最后的质量检查之后，此项工作于去年9月20日由早班最终签核并正式完成。

生产方面的问题带来了令人震惊的后果：这架喷气式飞机的舱门在飞机飞行途中脱落，导致机舱严重失压，危及乘客的生命；乘客当时有可能被吸到机舱外的半空中。此事已引发包括刑事调查在内的联邦调查，并加速了首席执行官大卫·卡尔霍恩(David Calhoun)等高管的离职；卡尔霍恩曾誓言改善波音的安全和质量。

波音的一位发言人称，根据联邦规定，该公司不得谈论相关调查，并表示可参考公司高管最近的表态；高管们最近表示，将放慢相关工厂的步伐以侧重质量，并将采取新措施以防止装配线上出现问题。波音正与Spirit洽商收购后者，试图控制供应商的质量问题，波音最近还调整了针对10万名工人的奖金计划，以强调质量和安全，而非财务目标的达成。

“多年间我们一度更看重如何在工厂里完成飞机的生产程序，而非如何把事情做对，”波音首席财务官Brian West在最近的一次投资者会议上表示。“这种情况必须改变。领导团队在1月5日之后立即意识到了这一点。”

SAT记录显示，修复损坏铆钉的工作已经进行了好几天，工人们不得不费力地与各管理层级沟通才能解决问题。这项工作需要打开或移除舱门，舱门安装在一个未使用的紧急出口处。

工人们讨论了如果他们打开或移除舱门需要哪些文件。一名工作人员在9月17日写道：“如果需要移除，需要先写移除文件。”在监管严格、注重安全的航空制造领域，改动飞机部件需要有相关文件。

然而，波音告诉美国议员和一直在调查舱门为何脱落的事故调查人员，似乎不存在这样的文件。美国全国运输安全委员会(National Transportation Safety Board, 简称NTSB)称，工人们似乎没有更换固定嵌板所需的四个关键螺栓。

SAT记录显示，一名经理表示，一名机械师正在打开舱门。

NTSB称，调查人员还未能与负责门务工作的伦顿员工团队的经理进行面谈。NTSB称该经理正在休病假。

启动和停止

2020年1月，波音董事、前通用电气(GE)高管卡尔霍恩接任波音首席执行官，他承诺通过改善安全和工程来实现变革。他当时对记者说：“这将持续很长一段时间，而且将是良性的。”曾有两架737 MAX飞机坠毁，造成346人死亡，并导致数百架波音飞机停飞20个月。

随后，新冠疫情导致航班停飞，波音、竞争对手空中客车(Airbus)以及Spirit等供应商的工厂停工。随着旅游业蓬勃发展，新飞机需求激增，到2022年，这些公司的生产能力已捉襟见肘。波音雇佣了数以千计的新员工，并稳步提高了737 MAX产量，卡尔霍恩发布了依赖于增产计划的财务目标。

去年，波音试图恢复到MAX坠机事件前的生产水平，而这些工厂的运转仍是时断时续。波音在2018年（也就是第一次坠机事件发生的那一年）交付了580架737飞机。

卡尔霍恩曾承诺在2023年交付多达450架737飞机。2023年前八个月，波音只交付了271架飞机。由于没有收到预期的飞机，航空公司感到失望并削减了航班。

“有压力吗？可以说有，也可以说没有。我们仍在工作，”一位参与“8789号生产线”舱门相关工作的波音资深员工说。“我每天都有期限要赶，我的团队每天都有期限要赶，所以如果进度落后了，你就必须想办法赶上。”

在幕后，美国航空管理局(Federal Aviation Administration, 简称FAA)的监管人员和代表波音工厂工人的工会领袖就波音的做法与该公司展开了激烈的争论。FAA和工会敦促波音恢复之前被削减的第二方质量检查环节。

2023年9月，当伦顿团队正忙于“8789号生产线”时，波音737飞机产量已降至两年来的最低水平。当月，波音仅向全球航空公司交付了15架新737飞机。波音高管曾告诉航空公司和投资者，波音希望每月生产约38架737飞机。

这次的罪魁祸首不是舱门脱落事件中的铆钉，而是另有原因。波音在那之前的一个月发现Spirit提供的737机身尾部存在缺陷。要解决这个问题，就必须检查并修复一个关键结构部件上钻错的紧固件孔。这个问题阻碍了Spirit的生产，进而延误了波音工厂的生产。

为了维持生产进度，波音继续接受来自Spirit的有缺陷的机身，包括那架生产线号码为8789的飞机。波音允许未完成的任务在其工厂内流动，由此打乱了生产顺序，而这可能会增加出错的风险。

“数年前，我们的速度没有这么快，”一名资深波音员工说。“我并不是说速度快导致了问题。发生了某件事。我不知道是什么原因。 ”该员工参与的工作涉及生产线号码8789的波音飞机的舱门。

波音的另一名员工也参与了同一架阿拉斯加航空的波音737 MAX飞机的工作，他说，他从未感到行动太快的压力。近年来，波音对质量和安全的重视程度有了显著提高，而8789生产线的飞机发生事故，一直给伦顿的员工带来压力。

“这是我们所有人的失败，”他说。“我们都感觉到了。”

FAA的官员已批评了他们在舱门脱落事故发生后对波音公司伦顿工厂进行进一步检查时发现的问题。他们描述说，波音公司的运营似乎将生产进度看得比安全和质量更重要。

据知情人士说，FAA局长Mike Whitaker尤其感到不安的是，他在开始参观工厂时没有人向他告知安全须知。这种安全须知的告知程序在制造业环境中是常见做法。

“只是用油漆盖住了”

当波音的生产系统按计划运行时，一架737飞机在伦顿工厂完成总装通常需要一两周时间。

上述铆钉缺陷在8789生产线的飞机抵达伦顿的第二天就被标记出来了。之后，耗时18天12小时9分钟解决铆钉损坏的问题，正式解决了这个问题。

SAT的记录暗示，零件到货延误以及Spirit的繁文缛节，使得不时出现功能失调的生产环境问题更加复杂。失误频出的供应商Spirit曾经是波音旗下，现在波音正在洽谈将其收购。

Spirit公司的工人在伦顿现场负责解决上述铆钉问题。

工人们在Spirit的机身上标记出损坏的铆钉六天后，一条记录写道：情况仍然存在。铆钉只是上了漆。

波音公司想要更换新的铆钉。几天过去了，波音公司的工人发现很难让Spirit的人员行动。9月11日的一条记录写道：“损坏的铆钉是不能接受的，需要拆除并更换。”

两天后另一条记录写道：“Spirit工作无推进，”说明工期再次延长。然后，9月14日，波音员工将这个问题升级到更高的关注级别，以提高关注度。

工人们卸下了这个舱门的螺栓，将其打开，这样可以接触到这些铆钉。但在SAT日志中并没有要求重新安装这个舱门的记录。

记录的缺失令波音的现任和前任员工感到震惊。他们说，一道正式的“拆除”程序本应促使波音的质量保证小组检查该舱门是否已被正确地重新安装，用螺栓将面板固定到位。

“我当时就想，‘这是怎么回事？’波音做得很好，尤其是在记录方面，”波音一位参与了该舱门相关工作的老员工说。“如果你拆除了什么东西，就必须做个记录。”

有数千名员工在伦顿工厂的三条生产线上工作，每天晚上，半成品飞机在工作台之间移动。升降机将工人吊到40英尺高的飞机机身上，在那里，工作人员使用专用工具来完成数百项任务。在下方，工作人员排排坐在电脑前跟踪进度。舱门脱落事故发生后，波音在该工厂新增第四条生产线的计划被FAA搁置。

在伦顿工厂，有20到30名工人从事门和舱门工作。其中有些人在波音工作了几十年，有些人只工作了几个月或几年。他们通常两班倒，每班工作八小时，一天可能要在几架飞机上工作。

工厂工人最终为8789号生产线准备了新的铆钉，2023年9月19日，最后一个新铆钉到货。“根据Spirit管理层的要求，这项工作必须在今天完成，”SAT记录写道。

波音的质量经理将负责最后的检查。铆钉问题进入审查阶段，该问题已于2023年9月20日解决。在之后的一个月，这架飞机继续接受作业和检查。

去年10月25日，波音公司公布了财报。该公司第三季度亏损16.4亿美元，并下调了当年的737交付目标。预计完成375至400架737喷气机，而不是多达450架。即使是这一目标也需要伦顿工厂在这一年最后几周大幅提高产量才能达到。

卡尔霍恩当天向员工发出了一份备忘录，反驳了对其生产数字的批评。他告诉员工们，质量程序的改进和鼓励直言问题的企业文化意味着该公司将发现更多需要维修的地方。

“我听到公司外部的人怀疑我们是否退步了，”卡尔霍恩写道。“我认为恰恰相反。”

波音公司于去年10月31日向美国阿拉斯加航空交付了8789生产线上的喷气式飞机。11天后，这架飞机开始载客飞行。

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